■ 지방공무원 평정규칙 [별지 제7호서식] <신설 2020. 9. 10.>

이의(조정)신청 및 결정서

신청자	소속			직급		성명
신청 내용 [ ] 이의신청 [ ] 조정신청		[ ] 근무성적평정 결과 [ ] 이의신청 결과
		신청의 취지 및 이유
[ ] 「지방공무원 평정규칙」 제11조제2항에 따라 근무성적평정 결과에 대하여 이의를 신청합니다. [ ] 「지방공무원 평정규칙」 제11조제4항에 따라 이의신청 결과에 대하여 조정을 신청합니다.
년 월 일
			신청자 성명		(서명 또는 인)

확인자(평정자) 결정 내용
위 신청자가 근무성적평정 결과에 대하여 이의신청한 내용을 확인하고 결정합니다.
년 월 일
	확인자(평정자) 성명			(서명 또는 인)

근무성적평정위원회(소위원회) 결정 내용
위 신청자가 이의신청 결과에 대하여 조정 신청한 내용을 확인하고 결정합니다.
년 월 일
위원 성명:	(서명 또는 인)			위원 성명:	(서명 또는 인)
위원 성명:	(서명 또는 인)			위원 성명:	(서명 또는 인)
위원 성명:	(서명 또는 인)			위원 성명:	(서명 또는 인)
위원 성명:	(서명 또는 인)			위원 성명:	(서명 또는 인)
비고： 위원 수에 따라 필요한 경우 여백 또는 별지를 이용하여 적을 수 있습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]