■ 물류시설의 개발 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호의3서식] <신설 2016. 6. 30.>
동의철회서 (앞쪽)
동의철회자	주소 또는 소재지
	성명(법인인 경우는 그 명칭 및 대표자의 성명)
	생년월일(법인인 경우는 법인등록번호)				전화번호
동의의 철회내용
동의 철회자의 소유토지(또는 건축물) 현황
번호	위치			지목(또는 건축물용도)	면적(㎡)	비고
「물류시설의 개발 및 운영에 관한 법률」 제22조의3제2항, 같은 법 시행령 제14조의3제2항 및 같은 법 시행규칙 제15조의2제1항에 따라 위에 기재한 본인의 소유토지(또는 건축물)에 대하여 아래의 사업시행자 또는 시행예정자가 사업을 하는 데에 대하여 동의하였던 것을 철회합니다. 년 월 일 동의철회자 (서명 또는 인)
국토교통부장관 시ㆍ도지사			귀하
사업시행자 또는 시행예정자		주소
		성명(법인인 경우는 그 명칭 및 대표자의 성명)
		생년월일(법인인 경우는 법인등록번호)			전화번호
유 의 사 항
동의 철회자의 소유토지(또는 건축물)가 다수인 경우 뒤쪽에 추가로 작성할 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
동의 철회자의 소유토지(또는 건축물)가 다수인 경우
번호	위치	지목(또는 건축물용도)	면적(㎡)	비고