■ 물류시설의 개발 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호의4서식] <신설 2016. 6. 30.>
대표자 지정동의서
(앞쪽)
여러 명이 공유한 소유토지(또는 건축물) 현황
소유토지 또는 건축물 위치
지목(또는 건축물용도)			토지(또는 건축물)면적(㎡)
「물류시설의 개발 및 운영에 관한 법률」 제22조의3제2항, 같은 법 시행령 제14조의3제2항 및 같은 법 시행규칙 제15조의2제1항에 따라 상기 토지(또는 건축물)의 공동소유자는 ○○○을 공유토지(또는 건축물)의 대표 소유자로 선임하고, ○○○사업과 관련한 토지(또는 건축물) 소유자로서의 법률행위를 대표 소유자가 하는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일
국토교통부장관 시ㆍ도지사	귀하
대표 소유자 (선임 수락자)	성명: (서명 또는 인) 생년월일: 전화번호:
위임자(동의자)	성명: (서명 또는 인) 생년월일: 전화번호:
	성명: (서명 또는 인) 생년월일: 전화번호:
	성명: (서명 또는 인) 생년월일: 전화번호:
유 의 사 항
위임자(동의자)가 다수인 경우 뒤쪽에 추가로 작성할 수 있습니다.
		210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

(뒤쪽)
위임자(동의자)가 다수인 경우
위임자(동의자)	성명: (서명 또는 인) 생년월일: 전화번호:
	성명: (서명 또는 인) 생년월일: 전화번호:
	성명: (서명 또는 인) 생년월일: 전화번호:
	성명: (서명 또는 인) 생년월일: 전화번호:
	성명: (서명 또는 인) 생년월일: 전화번호:
	성명: (서명 또는 인) 생년월일: 전화번호:
	성명: (서명 또는 인) 생년월일: 전화번호:
	성명: (서명 또는 인) 생년월일: 전화번호:
	성명: (서명 또는 인) 생년월일: 전화번호:
	성명: (서명 또는 인) 생년월일: 전화번호: