■ 인삼산업법 시행규칙[별지 제1호서식] <개정 2023. 12. 20.>
인삼경작신고서
	(앞쪽)
접수번호		접수일				처리기간	2개월
신고인	성명(법인 또는 단체명/대표자 성명)	생년월일(법인등록번호)
주소	전화번호
농업경영체등록번호	* 농업경영체 등록을 한 자만 적습니다.
경작지 주소	지목	공부상 면적 (㎡)	인삼 식재 면적 (㎡)	식재 연월일	수확 예정 연도	식재구분 (직파/이식)	수확예정 연근 (6년/5년/4년/묘삼)	경작지 (자가/임차)	계약경작 여부
(본번)0000 - (부번)0000
총 식재면적 ㎡
「인삼산업법」 제4조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항 전단에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
「농업협동조합법」에 따른 인삼 관련 품목조합장	귀하
첨부서류	1. 경작지의 토지대장등본 또는 임대차계약서 1부 2. 지적도(재배지의 경계면을 표시한 지도) 1부 3. 「인삼산업법 시행규칙」 별지 제1호의2서식의 인삼 식재면적 현황 1부	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)(재활용품)

	(뒤쪽)
개인정보의 이용 및 제3자 제공ㆍ활용 동의
1. 인삼의 안전성 확보 등을 위한 조사ㆍ열람 또는 시료 수거를 위하여 위의 신고내용을 국립농산물검사기관에 제공함에 동의합니다. [ ] 동의 [ ] 거부 2. 위의 신고내용을「인삼산업법」제4조제6항에 따라 인삼 의무자조금단체에 제공함에 동의합니다. [ ] 동의 [ ] 거부 ※ 위 개인정보 이용 및 제3자 제공ㆍ활용 동의는 인삼 수확 예정 연도의 마지막 날까지 유효합니다(경작정보를 변경하는 경우에도 동일합니다). ※ 위 개인정보의 이용 및 제3자 제공ㆍ활용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 다른 법률에 따른 농업인에 대한 지원 등이 제한될 수 있습니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)(재활용품)]