■ 산업집적활성화 및 공장설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제24호의2서식] <개정 2025. 10. 1.>

공동부담금징수

[ ]승인

[ ]변경승인

(신청)서

※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

15일

산업단지명

관리기관명

징수사유

징수 내용

공동시설 명칭

부담금 총 징수액

부담업체 수 개(전체 입주업체 수     개)

부담금 산출요율

징수 방법

징수 기간

.    .    .    . 부터

.    .    .    . 까지

(    )간

변경 내용

변경사항

변경사유

「산업집적활성화 및 공장설립에 관한 법률」 제37조제2항, 같은 법 시행령 제48조제1항 및 같은 법 시행규칙 제33조에 따라 위와 같이 공동부담금을 징수승인(변경승인)을 신청합니다.

년     월     일

관리기관	직인

산업통상부장관

시ㆍ도지사

귀하

첨부서류

1. 공동시설의 설치 및 사용현황 1부

2. 공동시설의 설치ㆍ유지 및 보수비의 산출내역 1부

3. 공동시설의 유지 및 보수현황 1부

수수료

없 음

위와 같이 공동부담금 징수를 승인(변경승인)합니다.

년     월     일

산업통상부장관 시ㆍ도지사	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 제출서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관(담당 부서)
					산업통상부, 시ㆍ도
	신청서 작성					▶	접 수
							▼
							검 토
							▼
							결 재
	승인서 발급		◀