■ 산업집적활성화 및 공장설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제30호의2서식] <신설 2024. 7. 10.>
기반시설 영향검토서
제출자	성명(법인인 경우 대표자성명)							생년월일(법인인 경우 법인등록번호)
	업체명							전화번호
	주소 또는 소재지
세 부 내 용
해당지역	산업단지명						면적(㎡)
	위치
기반시설 원단위	구분		업종	전력(MW)	가스(천㎥)	용수(천㎥)				폐수(천㎥)		폐기물(톤)			그 밖의 사항
	기존
	변경
「산업집적활성화 및 공장설립에 관한 법률」 제33조제11항 및 같은 법 시행규칙 제31조제4항에 따라 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
제출자														(서명 또는 인)
관리기관		귀하
첨부서류		「산업입지 및 개발에 관한 법률 시행령」제27조제1항 각 호에 따른 기반시설에 미치는 영향을 확인하기 위한 자료로서 관리기관이 필요하다고 인정하는 자료											수수료 없음