[별지 제1호서식] <개정 2012.12.20> 공무원징계의결등요구서
인적 사항	성명	한글			소속		직위 (직급)
		한자			생년월일		재직기간
	주소
징계사유
징계의결등요구권자의 의견	징계의결 요구의견
	징계부가금 부과대상여부			□ 해당됨(대상금액: 원/ 배) □ 해당없음
위와 같이 징계의결 등을 요구합니다. 년 월 일 (징계의결요구권자) [인] 헌법재판소징계위원회위원장 귀하