[별지 제1호의2서식] <개정 2021. 12. 20.>

확 인 서
1. 인적사항	소 속			직 위(직급)				성 명
	(현재) (혐의 당시)			(현재) (혐의 당시)
2. 비위유형	① 금품, 향응, 부동산의 취득 또는 제공 관계(□해당됨, □해당 없음)
	② 공금의 횡령, 배임, 절도, 사기 또는 유용 관계(□해당됨, □해당 없음)
	③ 성폭력 비위 관계(□해당됨, □해당 없음)
	④ 성매매 비위 관계(□해당됨, □해당 없음)
	⑤ 성희롱 비위 관계(□해당됨, □해당 없음)
	⑥ 음주운전 관계(□해당됨, □해당 없음)
	⑦ 재산등록 및 주식의 매각․신탁과 관련한 의무 위반 관계(□해당됨, □해당 없음)
	⑧ 직무유기․직무태만 및 부작위 관계(□해당됨, □해당 없음)
	⑨ 부정청탁 관계(□해당됨, □해당 없음)
	⑩ 부정청탁에 따른 직무수행 관계(□해당됨, □해당 없음)
3. 징계부가금	① 대상 여부(□해당됨, □해당 없음), 대상금액( 원, 배)
	② 형사관계 및 변상 책임 이행상황 등
4. 감경대상 공적 유무 및 감경대상 비위 해당여부	① 공적사항					② 징계사항 [불문(경고) 포함]
	포상일	포상 종류	시행청			날짜	종류		발령청
	③ 성실ㆍ능동적 업무처리과정에서의 과실로 인한 비위 해당 여부 (□해당됨, □해당 없음)
	④ 직무와 관련이 없는 사고로 인한 비위 해당 여부 (□해당됨, □해당 없음)
5. 혐의자의 평소행실	* 직무수행태도, 주의ㆍ경고 횟수 등을 구체적으로 기재
6. 기타	* 기타 정상 참작 사유 기재
위 기재사항이 사실과 다름없음을 확인합니다. 작성 책임자 (소속 및 직위) (직급) (성명) (서명 또는 인) 징계의결 또는 징계부가금 부과 의결 요구권자 (직위) (직인)