[별지 제3호의2서식] <개정 2012.12.20> 징계부가금 감면 의결 요구서
1. 인적사항	성명	생년월일		소속	직위(직급)
	주 소
2. 징계의결 및 징계부가금 부과 의결	*일자, 징계 사유, 징계 종류, 징계부가금 부과 배수 및 액수 등을 기재
3. 징계부가금 감면의결요구 사유	*형사처벌 및 변상책임 이행상황 등을 구체적으로 기재
4. 본인 감면 신청 여부	□ 해당됨		□ 해당 없음
헌법재판소공무원규칙 제116조의2제3항에 따라 위와 같이 징계부가금 감면 의결을 요구합니다. 년 월 일 (징계의결등 요구권자) [인] 헌법재판소징계위원회 위원장 귀하