■ 실내공기질 관리법 시행규칙 [별지 제2호의3서식] <개정 2024. 3. 11.>

(앞쪽)

시험확인서

「실내공기질 관리법」 제11조제2항, 같은 법 시행령 제6조제3항(같은 조 제5항에 따라 준용되는 경우를 포함합니다) 및 같은 법 시행규칙 제10조의2제2항에 따라 건축자재의 오염물질 방출 여부에 대한 시험확인서를 아래와 같이 발급합니다.

1. 시료내용

제품명		제조회사명(대표자)
접수번호		시료채취장소
시료채취 일시		접수일자
시료채취 방법		검사목적
대상 건축자재 [ ] 접착제, [ ] 페인트, [ ] 실란트(sealant), [ ] 퍼티(putty), [ ] 벽지, [ ] 바닥재, [ ] 표면가공 목질판상 제품

2. 오염물질 방출 시험 결과

가. 검사결과 종합

판정
기준 초과항목

나. 항목별 검사결과

검사항목	기준	시험 결과

3. 유효기간 :

시험기관의 장	직인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
[면제인정제품(파생제품)목록]
적합확인제품(모델)명
면제인정(파생제품) 제품(모델)명
비고 1. 뒤쪽에는 앞쪽에서 시험확인결과 적합판정을 받은 제품의 면제인정제품(파생제품)을 기록합니다. 2. 면제인정제품(파생제품)의 유효기간은 원칙적으로 앞쪽의 시험확인 결과 적합을 받은 제품의 유효기간과 동일합니다. 3. 면제인정제품(파생제품)을 시험확인제품과 함께 신청하지 않고 별도로 신청하여 「실내공기질 관리법 시행규칙」별지 제2호의4서식의 면제인정서를 발급한 경우에도 본 서식 뒤쪽에 해당 면제인정제품을 추가하여야 합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]