■ 실내공기질 관리법 시행규칙 [별지 제2호의10서식] <신설 2026. 4. 16.>
실내공기질 관리 우수시설	[ ] 지 정 [ ] 재지정	신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간
신청 현황	시 설 명
대 표 자	사업자등록번호
담 당 자	지정 / 재지정
주 소 (전화번호: 팩스: 이메일: )
시설 용도	[ ] 지하역사	[ ]지하도상가	[ ]철도역사 대합실	[ ]여객자동차터미널 대합실	[ ]항만 대합실
[ ]공항 여객터미널	[ ]도서관	[ ] 박물관·미술관	[ ]대규모 점포	[ ]장례식장	[ ]영화상영관
[ ]학원	[ ]전시시설	[ ]PC방	[ ]목욕장업	[ ]의료기관	[ ]산후조리원
[ ]노인요양시설	[ ]어린이집	[ ]실내 어린이놀이시설	[ ]실내주차장
일반 현황	연면적(m2)		준공년도(또는 개소년도)
건물의 총 층수 / 사용층		주방 및 식당 유무	[ ]있음	[ ]없음
개폐 가능한 창문 유무	[ ]있음	[ ]없음	실내공기질 관리자 명
시설관리 현황	유지·관리 계획 수립 여부	[ ]있음	[ ]없음	측정기 설치 여부	[ ]있음	[ ]없음
환기설비 현황	[ ]자연환기 [ ]실내환기팬 [ ]공조기 [ ]기타(직접 기입)
공기정화설비현황(전부 표시)	[ ]공기청정기 [ ]온·습도 관리설비 [ ]기타(직접 기입)
｢실내공기질 관리법｣ 제12조의3, 같은 법 시행규칙 제11조의2 또는 제11조의4에 따라 위와 같이 실내공기질 관리 우수시설 [ ] 지정, [ ] 재지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
수탁기관장	귀하
첨부서류	가. 최근 4년간의 법 제12조에 따른 실내공기질의 측정기록 나. 시설 운영 계획 및 환기·공기정화설비 현황에 관한 서류 다. 실내공기질 관리법 시행령 제10조의2제1항제3호에 따른 측정기기 또는 간이측정기 구매·운영에 관한 서류	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	사업자등록증명(주민등록번호가 제외된 것을 말합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당자가 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
처리절차
	신청서 작성	□	접수	□	지정 심사	□	지정서 발급 및 현판 교부
	신청인		수탁기관				기후에너지환경부
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]