■ 실내공기질 관리법 시행규칙 [별지 제5호서식] <신설 2020. 4. 3.>
실내공기질 측정결과 보고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간
다중이용시설현황	시설명	연면적(의료기관은 병상 수도 기재) ㎡
주소	전화번호
준공일	일일 이용객수 명/일
대표자(소유자)
공기정화설비 및 환기설비 현황	구분	위치	규격	송풍기용량 (Hp)	급기량 (㎥/h)	배기량 (㎥/h)	가동시간
개별식
중앙관리식
실내공기질 측정결과	측정대행 여부(외부)	측정기관	연락처
측정기간	년 월 일 ~ 월 일
측정결과 조치사항
측정결과 세부내용	유지기준 항목
시설명	측정 지점 번호	측정 위치	측정 기간	측정항목
미세먼지 (PM-10) (㎍/㎥)	초미세먼지 (PM-2.5) (㎍/㎥)	이산화탄소 (ppm)	폼알데하이드 (㎍/㎥)	총부유세균 (CFU/㎥)	일산화탄소 (ppm)
	1 2 3 4
평균
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

										(뒤쪽)
측정결과 세부내용	권고기준 항목
	시설명	측정 지점 번호	측정 위치	측정 기간		측정항목
						이산화질소 (ppm)	라돈 (Bq/㎥)	총휘발성유기 화합물 (㎍/㎥)	곰팡이 (CFU/㎥)
		1 2 3 4
	평 균
측정대행 수수료	원(※ 세금계산서 등 확인할 수 있는 자료 첨부)
「실내공기질 관리법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라 다중이용시설의 실내공기질 측정결과를 제출합니다.
년 월 일
제출자					(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
작성방법
1. 해당 서식은 다중이용시설별로 작성합니다. 2. 측정지점번호란에는 다중이용시설에서 측정한 측정지점 모두에 각각 일련번호를 부여하고, 그 측정결과를 기재합니다. 3. 측정위치는 확인이 가능한 정확한 위치를 구체적으로 적되(예: 지하 1층 대합실 승강장 앞), 한 시설 내에서 오염물질별 측정위치는 같아야 합니다. 4. 다중이용시설별로 해당 측정항목에만 표시하여야 합니다. 5. 이산화탄소 측정결과는 일의 자리까지, 이산화질소 측정결과는 소숫점 셋째 자리까지, 그 외 항목은 소숫점 첫째 자리까지 기재합니다. 6. 측정일이 측정항목별로 크게 다른 경우에는 측정값 밑에 측정일을 별도로 기재합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]