■ 농수산물 품질관리법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2017. 5. 31.>
농산물이력추적관리 등록(신규ㆍ갱신)신청서
(앞 쪽)
접수번호		접수일시			처리기간	40일 (갱신:1개월)
신청인	단체명(대표자 성명)	조직원 수
생년월일(사업자등록번호)
주소	전화번호
품목(품종)	※ 농산물은 생산자만 해당합니다.
관리단계(해당 단계에 ‘ㅇ’로 표시합니다)
생산단계(단순가공을 포함한다)	유통단계	판매단계
「농수산물 품질관리법」 제24조제1항, 제25조제2항 및 같은 법 시행규칙 제47조제1항, 제51조제1항에 따라 농산물이력추적관리 등록(신규ㆍ갱신)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
등록기관의 장 귀하
「개인정보 보호법」제18조제5항에 따라 소비자에 대한 정보 제공을 위하여 등록 정보를 공개하는 것에 동의합니다.
신청인			(서명 또는 인)
첨부서류	1. 「농수산물 품질관리법」 제24조제5항에 따른 이력추적관리농산물의 관리계획서 1부 2. 이상이 있는 농산물에 대한 회수 조치 등 사후관리계획서 1부 ※ 법인이나 단체가 아닌 경우의 신청인은 생산자ㆍ유통자ㆍ판매자로 합니다.
처리절차
신청서 작성	□	접수, 검토	□	심 사	□	등록여부 판정	□	등록증 작성	□	등록증 발급
신청인			처리기관 (등록기관의 장)			처리기관 (등록기관의 장)			처리기관 (등록기관의 장)			처리기관 (등록기관의 장)			처리기관 (등록기관의 장)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]