■ 농수산물 품질관리법 시행규칙 [별지 제34호서식]
심판청구서
					(앞 쪽)
청구인	성명					생년월일(외국인은 국적)
	주소					전화번호
	사건과의 관계
대리인	성명					생년월일
	주소					전화번호
피청구인	성명					생년월일(외국인은 국적)
	주소					전화번호
심판 사건의 표시	등록 명칭
	등록 단체
	등 록 일
청구의 취지
청구의 이유
증 거 방 법
첨부 서류 및 물건의 목록
「농수산물 품질관리법」 제46조 및 같은 법 시행규칙 제61조에 따라 위와 같이 심판청구를 합니다.
년 월 일
청구인(대리인)				(서명 또는 인)
지리적표시심판위원회 위원장 귀하
제출서류		1. 청구서 부본 1부 2. 대리권을 증명하는 서류(대리인이 있는 경우만 해당합니다) 1부					수수료 건당 17만원(온라인 15만원) (뒤쪽에 수입인지붙임)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
수수료
※ 수입인지 붙임란
처리절차
이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
청구인					처리기관
					지리적표시심판위원회
	청 구					▶	접 수
											부본
							▼
							서류검토
							▼
							심판번호부여
							▼
							심판위원지정
							▼
	피청구인		◀	(요구)			답변서제출요구
	▲		(송달)