■ 농수산물 품질관리법 시행규칙 [별지 제61호서식]
검사시료 수거증
검사신청번호:
수거 장소	업체명
	대표자
	소재지
수거 일시	년 월 일 시 분
수거품명
수거 수량
수거 사유
입 회 자	소속 성명 (서명 또는 인)
「농수산물 품질관리법 시행규칙」 제112조제2항에 따라 위와 같이 검사시료를 수거하였음을 증명합니다.
년 월 일
수거자 소속:
성 명		(서명 또는 인)
105mm×149mm[백상지 80g/㎡]