[별지 제4호의2] <개정 2019. 11. 8.>
진 단 서
동물 소유자 (관리인)	성명
	주소
사육 장소
동물의 표시	종류	품종
	동물명(동물등록번호)	성별
	연령	털색
	특징
병명 임상적 추정[ ] 최종 진단[ ]
발병 연월일 (임신 연월일)
진단 연월일
주요 증상
치료명칭
입원․퇴원일
예후 소견
그 밖의 사항
「수의사법」 제12조 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 증명합니다.
년 월 일장
동물병원 명칭: 동물병원 주소: (전화번호 ) 수의사 면허번호: 제 호 수의사 성명 (서명 또는 인)
참 고 사 항 1. "병명"란에는 "임상적 추정"과 "최종진단" 중 택일하여 [ ]에 √ 표시를 하고, 병명은 한글로 적되 영어로 적을 경우에는 한글을 함께 적습니다. 2. 동물의 진단 등을 위하여 의료기기로 촬영한 영상기록은 동물 소유자 또는 관리자가 다른 동물병원에서 진료를 받을 경우에 해당 동물병원의 개설자(수의사)에게만 직접 제공할 목적으로 동물병원 사이에 정보통신매체로 전달할 수 있습니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))