■ 수의사법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2011.1.26>
폐사 진단서
동물 소유자 (관리인)	성명
	주소
동물의 특징	종류	품종	이름
	연령	성별	모색
	기타
발병 연월일
폐사 일시	년 월 일 시
폐사 장소
「수의사법」 제12조 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 증명합니다.
년 월 일장
동물병원 명칭: 동물병원 주소: (전화번호 ) 수의사 면허번호: 제 호 수의사 성명 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))