■ 자원의 절약과 재활용촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호의4서식] <개정 2016. 4. 29.>
고형연료제품 제조신고서
(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간	7일
신고인	상호	사업자등록번호
성명(대표자)	생년월일
사업장 소재지 (전화번호: )
제조 고형연료제품	① 종류(품목)
② 제조량(톤)
③ 제조공정
공급계획	업체명	사용시설 종류	공급량(톤)
「자원의 절약과 재활용촉진에 관한 법률」 제25조의4제2항 및 같은 법 시행규칙 제19조제2항에 따라 위와 같이 고형연료제품의 제조를 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 「폐기물관리법」 제25조제5항제6호 또는 제7호에 따른 폐기물 최종재활용업 또는 폐기물 종합재활용업의 허가증 사본 2. 「자원의 절약과 재활용촉진에 관한 법률」 제25조의5제1항에 따른 고형연료제품의 품질검사 결과서 사본(제조신고서 제출일 기준 3개월 이내에 발급된 것으로 한정합니다) 3. 「자원의 절약과 재활용촉진에 관한 법률」 제25조의8제1항에 따른 고형연료제품 제조시설의 정기검사 결과서 사본 4. 다음 각 목의 사항이 포함된 고형연료제품의 제조ㆍ보관ㆍ공급ㆍ처리 계획서 가. 고형연료제품의 연간 예상 제조량 및 공급량(공급업체) 나. 「자원의 절약과 재활용촉진에 관한 법률 시행규칙」 별표 7에 따른 품질기준에 적합하지 않은 고형연료제품의 처리계획 다. 고형연료제품의 제조ㆍ보관ㆍ공급ㆍ처리 과정에서의 환경오염 방지대책	수수료 없음
작 성 방 법
① 제조하려는 고형연료제품의 종류(품목)가 여럿일 경우 그 내용을 모두 적습니다. ② 제조하려는 고형연료제품의 연간 예상 제조량을 적습니다. ③ 제조하려는 고형연료제품이 무엇을 원료로 무슨 시설에서 어떤 방법으로 제조되는지를 간략히 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장
	신고서 작성				▶	접 수
									▼
						검 토
									▼
	통 보	◀				신고확인증 발급