■ 아이돌봄 지원법 시행규칙 [별지 제7호서식] <신설 2021. 12. 31.>

육아도우미 범죄경력 및 건강진단 확인서

요청인

(대상자)

성명

(외국인인 경우 영문명)

생년월일

(외국인인 경우
외국인등록번호/국적)

범죄경력

여부

아동 대상 성범죄 경력

[   ] 있음

[   ] 없음

성인 대상 성범죄 경력

[   ] 있음

[   ] 없음

가정폭력 범죄 경력

[   ] 있음

[   ] 없음

아동학대 등 아동복지법

위반 범죄 경력

[   ] 있음

[   ] 없음

마약 범죄 경력

[   ] 있음

[   ] 없음

건강진단서

정신질환 병력 여부

[   ] 있음

[   ] 없음

마약ㆍ대마 또는 향정신성

의약품 중독 병력 여부

[   ] 있음

[   ] 없음

진단서 발급 날짜

년       월       일

「아이돌봄 지원법」 제19조의2제2항, 같은 법 시행규칙 제13조의4제5항에 따라 위와 같이 확인하여 통보합니다.

년       월       일

한국건강가정진흥원	이사장 직인

유의사항

1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 생년월일란에는 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우 생년월일과 여권번호) 및 국적을 적습니다.

2. 법 제19조의2제1항에 따른 육아도우미 신원확인증명서는 육아도우미 범죄경력 및 건강진단 확인서를 말한다.

3. [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]