■ 수산업법 시행규칙 [별지 제74호서식]
손실보상청구서
※ 색상이 어두운 난은 청구인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일자			처리기간	10일
청구인	①성명(명칭)	②생년월일(법인등록번호)
③주소
청구내용	④어업의 종류 어업	⑤면허번호ㆍ허가번호ㆍ신고번호 제 호
⑥이전ㆍ제거명령을 받은 시설물의 종류	⑦이전ㆍ제거명령을 받은 공작물의 규모 ㎡
⑧처분사항	⑨처분일자 년 월 일
손실의 내용	⑩손실액
⑪명세
⑫산출근거
⑬손실액의 산출방법
⑭보상금액 일금 원정
「수산업법」 제88조제1항, 같은 법 시행령 제52조제1항 및 같은 법 시행규칙 제87조에 따라 위와 같이 손실보상을 청구합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
해양수산부장관 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	손실에 관한 증명서류	수수료 조례에 따름
처리절차
청구서 작성 및 제출	□	접수	□	확인	□	기안ㆍ결재	□	보상금액 결정 및 지급
청구인		해양수산부 시ㆍ도 시ㆍ군ㆍ구		해양수산부 시ㆍ도 시ㆍ군ㆍ구		해양수산부 시ㆍ도 시ㆍ군ㆍ구		해양수산부 시ㆍ도 시ㆍ군ㆍ구
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]