■ 수산업법 시행규칙 [별지 제75호서식]

기  관  명

수신자  해양수산부장관 귀하

(경유)

제 목  손실액산출기관 지정신청서

「수산업법 시행령」 제55조ㆍ별표 10 제4호 및 같은 법 시행규칙 제88조제1항에 따라 손실액산출기관의 지정을 신청합니다.

신청기관의 설립근거

근거법령

허가기관

허가번호

설립일자

기관의

대표자 및

조사자

현황

대표자

성명

주소

해당기관의

조사자

현황

상임조사자 인원

특별조사자 인원

보조조사자 인원

지정받으려는 기간

년    월    일   ~     년    월    일

붙임: 1. 조사계획서 1부

2. 고유번호증 사본 1부.  끝.

발신명의	직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급)서명

결재권자  직위 (직급)서명

협조자

시행

처리과-일련번호(시행일자)

접수

처리과명-일련번호(접수일자)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화(  )

전송(  )

/

기안자의 공식전자우편주소

/

공개구분

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]