■ 가축전염병 예방법 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <개정 2026. 4. 23.>
가축(닭ㆍ오리)의 입식 사전 신고서
※ 색상이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일
신고인	소유자ㆍ관리자명	농장명
농장주소	전화번호
허가(등록)번호	농장식별번호
가축사육시설의 규모 동, ㎡	사육형태 [ ]축사 [ ]방목 [ ]축사 및 방목 혼합
신고 내용	입식 가축의 종류
닭: [ ]육계 [ ]삼계 [ ]육용종계 [ ]산란종계 [ ]토종종계 [ ]산란계 [ ]토종닭
오리: [ ]육용오리 [ ]종오리
현재 사육 중인 가축 규모 동, 두수	입식 규모 두수
입식 일령(日齡)	입식 예정일 년 월 일
입식 가축의 출하 예정일 년 월 일( 일령) (종계, 종오리, 산란계는 작성하지 않습니다)
입식하려는 가축의 출하처(부화장 또는 농장) 정보
출하처명	허가(등록)번호	대표자	소재지	출하일	출하일령	출하두수
축산계열화사업자에 관한 정보(계약사육농가만 해당합니다) (축산계열화사업자명) (대표자) (소재지) (연락처)
소독설비ㆍ방역시설의 설치 현황 및 정상 작동 여부 ※ 뒤쪽의 소독설비 및 방역시설의 설치 현황 및 정상 작동 여부 점검표를 작성하시기 바랍니다.
「가축전염병 예방법」 제15조의2 및 같은 법 시행규칙 제18조의2제3항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
제출대행인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 신고 내용을 증명하는 서류(계약사육농가의 경우에는 축산계열화사업자와의 계약서를 포함합니다) 2. 계약사육농가가 서명 또는 날인한 위임장(「가축전염병 예방법 시행규칙」 제18조의2제4항에 따라 축산계열화사업자가 신고서 제출을 대행하는 경우만 해당합니다)	수수료 없음

(뒤쪽)
소독설비 및 방역시설의 설치 현황 및 정상 작동 여부 점검표
소독설비 및 방역시설의 현황							설치여부			설치 대수		정상작동
							여		부			여		부
소독 설비	(1) 차량 출입구에 차량 소독 장치
	- 차량의 각 출입구에 터널식 또는 고정식 소독시설 설치						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	- 차량의 각 출입구에 고압분무기 설치						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	(2) 출입자의 신발을 소독할 수 있는 신발소독조
	- 닭ㆍ오리 사육시설의 각 출입구에 신발소독조						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	- 사육시설 안에 있는 관리사무실에 신발소독조						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	- 사료창고ㆍ집란실에 신발소독조						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	- 각 축사의 출입구에 신발소독조						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	(3) 농장의 출입구에 대인 소독시설						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	(4) 전실(前室)
	- 각 축사의 출입구에 사육시설과 구획ㆍ차단된 별도 공간으로 설치						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	- 전실 내 오염구역과 청결구역 구분						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	- 전실 내 각 입구에 신발소독조 또는 소독매트						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
방역 시설	(1) 농장의 출입구에 차량진입 차단장치						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	(2) 외부인 출입통제 안내판						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	(3) 울타리 또는 담장						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	- 울타리 또는 담장이 전부 또는 일부 없는 부분의 자연경계 유무						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	(4) 방역실						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	(5) 물품반입창고						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	(6) 사육시설의 환풍시설, 배수구 및 퇴비장, 왕겨창고 등에 야생동물의 차단망						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
	(7) 농장의 각 출입구, 방역실의 각 출입구, 사육시설의 각 출입구 및 사육시설 내부에 CCTV						[ ]		[ ]			[ ]		[ ]
개인정보 및 위치정보 수집, 이용, 제공 동의서
위 신고인은 개인정보와 농장정보를 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 및 「위치정보의 보호 및 이용 등에 관한 법률」에 따라 가축방역 지원 및 가축의 이력관리를 위한 기초자료로 사용하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
처리절차
신고서 작성		□	접 수	□	확 인	□		결 재			□		통 보
신고인			처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]