■ 가축전염병예방법 시행규칙 [별지 제17호의2서식] <개정 2014.2.14>
검역시행장	[ ] 지정 [ ] 지정변경	신청서
※ 뒤쪽의 제출서류 및 민원처리 절차를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호		접수일				처리기간	5일
신청인	대표성명	생년월일
주 소
회사명
※ 아래 항목은 해당사항만 작성합니다.
지정 신청시	검역대상물
검역시행장 소재지
지정 신청면적	대지: ㎡ 검역시설: ㎡
검역시설		㎡		㎡		㎡		㎡
	㎡		㎡		㎡		㎡
지정 변경신청시	지정번호
당초 지정사항
변경하고자 하는 사항
변경사유
「가축전염병 예방법」 제42조 및 같은 법 시행규칙 제42조제5항에 따라 위와 같이 지정(지정변경)해 줄 것을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표) (서명 또는 인) 농림축산검역본부장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

								(뒤쪽)
신청인 첨부서류		가. 지정 신청 시 1)「축산물위생관리법」 제22조에 따른 영업허가증 사본(도축업ㆍ축산물가공업 또는 축산물보관업자만 해당합니다) 1부 2) 시설 평면도 1부 3) 관리수의사ㆍ검역관리인 채용신고서“[제3항에 따라 관리수의사나 검역관리인을 두어야 하는 검역시행장(방역본부 소속 관리수의사를 두어야 하는 검역시행장은 제외한다)만 해당합니다] 1부 4) 가공처리공정서(제품을 가공하는 검역시행장만 해당합니다) 1부 나. 지정변경 신청 시 1) 검역시행장 지정서 1부
담당공무원 확인 사항		건물등기사항증명서(수입축산물만 해당합니다)
처 리 절 차
신청서 작성	□		접 수	□	서류 검토	□	현지 조사		□	지정서 발급
신청인			처 리 기 관 (농림축산검역본부)		처 리 기 관 (농림축산검역본부)		처 리 기 관 (농림축산검역본부)			처 리 기 관 (농림축산검역본부)