[별지 제17호의3서식] <개정 2014.2.14>
(앞 쪽)
	제 호
	검 역 시 행 장 지 정 서
	대표성명						생년월일
	주 소
	지 정 사 항
	검역대상물
	검역시행장
	회 사 명
	지정신청면적			대지: m2 검역시설: m2
	검역 시설
	지정 기간
	지정 조건
	「가축전염병 예방법」제42조 및 같은 법 시행규칙 제42조제5항에 따라 위와 같이 검역시행장으로 지정합니다. 년 월 일 농림축산검역본부장 (인)
210mm×297mm(신문용지54g/㎡)

(뒤 쪽)
년 월 일	구 분	당초지정사항	변경지정사항	확인(날인)