[별지 제17호의9서식] <개정 2008.2.5>
수 출 초 생 추 관 리 일 지
종 계	원 산 지 (생 산 지)			부 화 년 월 일 (수입년월일)
	수 수	암		종 계 변 동 사 항
		수
종 란	생 산 년 월 일
	수집 및 보존방법
입 란	입 란 년 월 일
	입 란 수
	입란시소독내역
발 생	발생시작일시		년 월 일 시		발생수량
기 타	예방접종내역 (일자, 질병명, 용량)
	수 출 내 역
	참 고 사 항
작성일 : 작성자 : 서명 또는 날인
210mm×297mm(신문용지54g/㎡)