■ 가축전염병 예방법 시행규칙 [별지 제18호의4서식] <신설 2020. 5. 28.>

피해 사실확인서

발급번호: 제      호

피해자

성명

주소

피해 내용

피해 일시

가축전염병의 종류

피해 대상

피해물 소재지

피해 내용

피해 규모

용도

제출처

위 사실을 확인함.

년     월     일

시장ㆍ군수ㆍ구청	장 직인

※ 이 확인서는 발급일부터 3개월간 유효합니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]