[별지 제21호서식] <개정 2021. 10. 8.>
제 호 검사시료(물건)수거증
수거장소	시설명
	주소
수거대상품목의 소유자 또는 관리자명
수거품명
수거수량
수거사유
수거일시
피수거자 또는 참관자	성명	(서명 또는 인)
	주소
비고
「가축전염병 예방법」 제7조제3항·제8조제2항·제30조제4항 및 동법시행규칙 제49조의 규정에 따라 위와 같이 검사시료(물건)를 수거하였음을 증명합니다. 년 월 일 수거자 소속 : 직위 또는 직급 : 성명 : (서명 또는 인)
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))