■ 식물방역법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2012.10.31>
손실보상청구서
접수번호		접수일
청 구 인	성 명	생년월일
주 소	전화번호
청 구 금 액
구 분	단 위	단 가	수 량	금 액
계
「식물방역법」 제36조에 따른 방제명령을 이행하면서 위와 같이 비용이 들었으므로 같은 법 제38조제2항 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 관계 증명서류를 첨부하여 손실보상금을 청구합니다.
년 월 일
청 구 인	(서명 또는 인)
농촌진흥청장 시ㆍ도지사	귀하
첨부서류	손실 명세를 증명하는 서류	수수료 없 음
처 리 절 차
청구서			▶	접수					▶	보상 여부 및 보상금액 결정		▶	결과 통지
	▶	[경 유]		▶	접수		▶
청구인				시ㆍ도			농촌진흥청			시ㆍ도 농촌진흥청
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]