■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2022. 4. 8.>
정신건강전문요원 자격증 발급신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호	접수일	발급일	처리기간	30일
신청인	성명	사진 (3.5㎝×4.5㎝)
주민등록번호
주소
전화번호
신청분야	[ ] 정신건강임상심리사 [ ] 정신건강간호사 [ ] 정신건강사회복지사 [ ] 정신건강작업치료사
신청등급	[ ] 1급 [ ] 2급
학력	최종출신학교
전공과목	학위
보유자격 및 면허	종류	등급
번호	취득 연월일
수련기간		수련수료 연월일
수련기관명
「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제17조제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 위와 같이 정신건강전문요원 자격증 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인:	(서명 또는 인)
국립정신건강센터장 귀하
첨부서류	1.「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 제8조제1항제1호 따른 정신건강전문요원의 자격기준에 해당함을 증명하는 서류 1부 2. 신청 전 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 촬영한 천연색 상반신 정면사진(3.5㎝×4.5㎝) 1장	수수료 없음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	확인 및 검토	□	결 재	□	자격증 작성	□	자격증 교부
신청인		국립정신건강센터		국립정신건강센터		국립정신건강센터		국립정신건강 센터		신청인
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)