■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2022. 4. 8.>
정신건강전문요원 자격증 재발급신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호		접수일	발급일			처리기간		7일
신청인	성명						사진 (3.5㎝×4.5㎝)
	생년월일
	주소
	전화번호
자격	종류				등급
	번호				취득 연월일
신청 사유
「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제17조제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따라 위와 같이 자격증 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인:				(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
첨부서류	1. 자격증(자격증이 훼손된 경우만 해당합니다) 2. 신청 전 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 촬영한 천연색 상반신 정면사진(3.5㎝×4.5㎝) 1장								수수료 없음
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)