■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <신설 2026. 1. 22.>
정신건강전문요원 수련기관 지정신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청기관이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시		처리기간	60일
신청기관명
소재지	(전화: )
기관종류	[ ] 국ㆍ공립정신병원 [ ] 정신건강의학과 전공의 수련병원 [ ] 정신의료기관 [ ] 정신요양시설 [ ] 정신재활시설 [ ] 정신건강복지센터 [ ] 중독관리통합지원센터 [ ] 자살예방센터 [ ] 보건소 [ ] 기타 (기관 유형 : )
개설과정	[ ] 정신건강임상심리사 [ ] 정신건강간호사 [ ] 정신건강사회복지사 [ ] 정신건강작업치료사
개설등급	[ ] 1급 과정 [ ] 2급 과정
지도 정신건강 전문요원	※ 신청기관에 소속되어 수련을 지도하는 정신건강전문요원 (1급 자격자 : 명, 2급 자격자 : 명) ※ 신청기관에 위촉되어 수련을 지도하는 정신건강전문요원 (1급 자격자 : 명, 2급 자격자 : 명)
「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제17조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제10조의2제2항에 따라 위와 같이 정신건강전문요원 수련기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청기관장	(직인)
보건복지부장관	귀하
신청인 제출서류	1. 법 제17조의2제1항 각 호에 따른 시설 또는 기관의 개설허가증, 신고필증 사본 또는 사업자등록증. 다만, 전공의 수련병원 등으로 지정된 정신의료기관의 경우에는 수련병원 등 지정서를 제출해야 합니다. 2. 수련계획서(수련과정, 수련방법 및 수련내용을 포함해야 합니다) 3. 법 제17조의2제1항제3호가목 또는 나목에 따른 정신건강전문요원의 자격증 사본 및 재직증명서 4. 법 제17조의2제1항제3호나목 단서에 따라 해당 수련을 지도할 수 있는 정신건강전문요원으로 위촉된 자의 위촉증명서류 및 자격증 사본	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 의료기관개설허가증 2. 신고필증 3. 사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담담 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청기관장 (직인)
처리절차
	신청서 작성	➜	접수	➜	검토	➜	결재	➜	결재	➜	지정서 교부
	신청인			처리기관