■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2024. 12. 27.>
정신요양시설 허가사항 변경신고서
※해당되는 [ ]에 √표시를 하시기 바라며. 진하게 칠해진 부분은 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일시	발급일	처리기간	10일
신청인	법인명	성명(대표자)	전화번호
소재지
시설 개요	명칭	사업종별
소재지
시설장 성명	생년월일 (남, 여)	전화번호
설치 연월일	입소정원 명
변경사항 [ ] 법인명칭 [ ] 시설명칭 [ ] 법인대표자 [ ] 시설장 [ ] 시설소재지	변경 전		변경 후
변경사유
「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제22조제4항 본문 및 같은 법 시행규칙 제14조제4항에 따라 위와 같이 정신요양시설의 허가사항 변경을 신고합니다.
년 월 일
신청인:	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 제14조제4항에 따른 변경사항을 증명할 수 있는 서류 1부	수수료 없음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	확인 및 검토	□	결 재	□	허가증 변경사항 기재	□	허가증 재교부
신청인		처리기관 : 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]