■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2024. 12. 27.>
입소정원 변경 허가신청서
※해당되는 [ ]에 √표시를 하시기 바라며. 진하게 칠해진 부분은 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일	발급일	처리기간	10일
신청인	법인명	성명(대표자)	전화번호
소재지
시설 개요	명칭	사업종별
소재지
시설장 성명	생년월일 (남, 여)	전화번호
설치 연월일	입소정원 명
시설 설비	거실 ㎡	사무실 ㎡	의무실 ㎡
상담실 ㎡	면회실 ㎡	휴게실 ㎡
조리실 ㎡	목욕탕 ㎡	세탁장 ㎡
건조장 ㎡	변기의 수 개	운동장 ㎡
대지 ㎡	급수시설 유[ ] 무[ ]	배수시설 유[ ] 무[ ]
비상재해대비시설 유[ ] 무[ ]
직원	총인원 명
시설장 명	사무국장 명	정신건강의학과전문의 명
간호사 명	생활지도원/복지사 명	영양사 명
사무원 명	정신건강전문요원 명	작업치료사 명
조리원 명	위생원 명	경비원 명
입소정원	변경 전 명	변경 후 명
변경사유 및 필요성
「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제22조제4항 단서 및 같은 법 시행규칙 제14조제5항에 따라 위와 같이 정신요양시설 입소정원 변경 허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인:	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	정신요양시설 설치허가증 1부	수수료 없음
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)