■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2024. 12. 27.>
정신재활시설 ([ ]설치 [ ]변경)신고서
※해당되는 [ ]에 √표시를 하시기 바라며. 진하게 칠해진 부분은 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일	교부일	처리기간	10일
신고인	성명 또는 법인명(대표자)	전화번호
주소 또는 소재지
시 설 개 요	시설의 명칭	사업종별
시설 소재지
시설장 성명	생년월일 (남, 여)	전화번호
설치 연월일	정원 입소 명
시설설비	대지 ㎡	연면적의 합계 ㎡
직원	총인원 명	정신건강전문요원 명
변경사항	변경 전
변경 후
「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제26조제2항 및 같은 법 시행규칙 제17조제2항ㆍ제4항에 따라 위와 같이 정신재활시설의 ([ ]설치, [ ]변경)을 신고합니다.
년 월 일
신고인:	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신청인 제출서류	1. 설치신고의 경우 가. 정관ㆍ사업계획서ㆍ수지예산서 각 1부(법인만 해당합니다) 나. 시설의 위치도ㆍ설비구조내역서 및 시설의 구조별 면적이 표시된 평면도 각 1부 다. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 별표 7에 따른 정신재활시설의 시설ㆍ수용인원 기준을 갖추었음을 증명하는 서류 1부 라. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 별표 8에 따른 정신재활시설의 종사 수ㆍ자격 기준을 갖추었음을 증명하는 서류 1부 2. 변경신고의 경우에는 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」제17조제4항에 따른 변경사실을 증명하는 서류 1부(정신재활시설의 종류를 변경하는 경우에는 변경되는 정신재활시설의 시설기준 등을 갖추었음을 증명하는 서류를 함께 제출하여야 합니다)	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인이 설치신고를 하는 경우만 해당합니다)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	확인 및 검토	□	결 재	□	신고확인증 작성 또는 변경	□	신고확인증 교부
신청인		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)