■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2024. 12. 27.>
보호입원등 신청서
(앞쪽)
신청인	보호의무자(Ⅰ) [ ]후 견 인 [ ]부양의무자			성명	주민등록번호 (남, 여)		전화번호
				주소				환자와의 관계
	보호의무자(Ⅱ) [ ]후 견 인 [ ]부양의무자			성명	주민등록번호 (남, 여)		전화번호
				주소				환자와의 관계
[ ] 후견인 있음 [ ] 후견인 없음
환자			성명		주민등록번호 (남, 여)		전화번호
			주소
「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제43조제1항 및 같은 법 시행규칙 제34조제1항에 따라 (정신의료기관 [ ] 정신요양시설 [ ])에 위와 같이 [ ]입원 또는 [ ]입소를 신청합니다.
년 월 일
보호의무자(Ⅰ):						(서명 또는 인)
보호의무자(Ⅱ):						(서명 또는 인)
정신의료기관의 장 / 정신요양시설의 장 귀하
첨부서류		1. 입원 또는 입소를 하려는 사람 본인의 주민등록증 사본 또는 주민등록표등본 1부 2. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 제34조제1항제2호에 따른 보호의무자임을 증명하는 서류 1부 3. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 별지 제16호 서식에 따른 진단 결과서 1부 4. 수급자 증명서 1부(정신요양시설에 입소하려는 경우로서 「국민기초생활 보장법」 제7호제1항제1호에 따른 생계급여 또는 같은 항 제3호에 따른 의료급여 수급자인 경우만 해당합니다)
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

(뒤쪽)

유의사항

1. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」에 따른 보호의무자는 후견인 또는 「민법」상 부양의무자이고, 「민법」상 부양의무자는 배우자, 직계혈족 및 그 배우자(며느리, 사위 등), 생계를 같이 하는 친족입니다.

2. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제39조제1항에 따라 다음에 해당하는 사람은 보호의무자가 될 수 없습니다.

가. 피성년후견인 및 피한정후견인

나. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람

다. 해당 환자를 상대로 소송계속 중인 사람 또는 소송한 사실이 있었던 사람과 그 배우자

라. 미성년자

마. 행방불명자

3. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 제31조에 따라 보호의무자의 지위에 있으나 다음에 해당하는 사람은 보호의무자로서 입원신청을 할 수 없습니다.

가. 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」 및 「치료감호 등에 관한 법률」 등에 따른 교정시설 또는 치료감호시설 등에 수용되어 있는 경우

나. 고령, 질병, 장애 등으로 입원에 대한 신청이나 동의 등의 의사결정을 할 능력이 부족하다는 의사의 소견 또는 법원의 결정 등이 있는 경우

다. 환자에 대한 부양의무의 이행을 서면으로 거부 또는 포기한 경우

라. 그 밖에 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우