■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호서식]
퇴원등 또는 처우개선 심사청구서
※해당되는 [ ]에 √표시를 하시기 바라며. 진하게 칠해진 부분은 작성하지 않습니다.
접수번호							접수일
청구인			[ ] 입원ㆍ입소자 [ ] 보호의무자
11
입원ㆍ입소자			성명			생년월일 (남, 여)				전화번호
			주소
보호의무자			성명			환자와의 관계				전화번호
			주소
[ ] 정신의료기관 [ ] 정신요양시걸			시설 명칭
			주소
■ 청구내용 (복수로 기재하는 것도 가능합니다) ■ 청구사유 :
「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제55조제1항, 같은 법 시행령 제29조 및 같은 법 시행규칙 제43조에 따라 위와 같이 심사를 청구합니다.
년 월 일
[ ] 입원(입소)자 성명 [ ] 보호의무자 성명							(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
처 리 절 차
청구서 작성ㆍ제출	□	(청구서 송부)	□	접 수	□	회부	□	심사	□	결 정	□	통 보
입원ㆍ입소자 또는 보호의무자		정신의료기관 (정신요양시설)		특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구		정신건강심의위원회		정신건강심사위원회		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구		청구인
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)