■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제25호서식] <신설 2020. 4. 24.>

외래치료 지원 청구서(치료 중단 환자)

※해당되는 [ ]에 √표시를 하고. 진하게 칠해진 부분은 적지 않습니다.

접수번호

접수일

접수기관

처리기간

즉시

환자

성명

주민등록번호

(남, 여)

[ ]급여 1종  [ ]보험

[ ]급여 2종  [ ]기타

주소

전화번호

진단(ICD-10)

입원 횟수(다른 기관에 입원한 횟수를 포함합니다)                                   회

자해ㆍ타해 행동으로 입원 또는 외래치료 경험 여부

[ ] 있음                [ ] 없음

치료 중단 기간

약   개월

외래치료기관 추천

[ ] 청구 정신의료기관   [ ] 다른 정신의료기관

「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제64조제2항 및 같은 법 시행규칙 제47조제3항에 따라 위와 같이 외래치료 지원을 청구합니다.

년       월       일

정신의료기관/정신건강복지센터의 장	인

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

첨부서류

정신건강의학과전문의의 소견서나 정신건강전문요원 또는 관할 보건소장의 의견서

1부

이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

처 리 절 차

청구서 작성

□

접 수

□

심사

□

보고

□

결정

□

통보

정신의료기관/

정신건강복지센터의 장

특별자치시ㆍ

특별자치도ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

정신건강

심사위원회

특별자치시ㆍ

특별자치도ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

특별자치시ㆍ

특별자치도ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

정신의료기관/

정신건강복지센터의 장, 환자, 보호의무자

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)