■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제27호서식] <신설 2020. 4. 24.>

외래치료 지원(연장) 결정서

※해당되는 [ ]에 √표시를 하고, 뒤쪽에 외래치료 지원의 구체적 이유와 치료내용을 적습니다.          (앞쪽)

접수일

년        월        일

접수번호

환자

성명

생년월일

(남, 여)

연락처

주소

입원유형:  [ ] 보호입원     [ ] 행정입원

보호의무자

(보호의무자가 있는 경우)

성명

생년월일

연락처

주소

환자와의 관계

외래치료

지원청구

기관

명칭

담당자

연락처

주소

11

■ 외래치료 지원(연장) 결정 요지:

위 환자에 대해 아래의 의료기관에서 아래의 기간 동안 외래치료를 받도록 지원할 것을 결정한다.

외래치료 지원수행 의료기관	명칭	담당자	연락처
	주소
치료지원 이행기간	퇴원일로부터 [ ] 1개월 [ ] 3개월 [ ] 6개월 [ ] 9개월 [ ] 12개월 또는 년 월 일부터 년 월 일까지

■ 이유 및 치료내용: 뒤쪽(별지) 참조

「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제64조제4항 및 제8항, 같은 법 시행규칙 제47조제6항에 따라 위와 같이 외래치료 지원(연장)을 결정하였음을 통지합니다.

「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제64조제5항에 따라 외래치료 지원 결정을 받은 사람이 그 외래치료 지원 결정에 따르지 않고 치료를 중단한 때에는 그 사람이 자신의 건강 또는 안전이나 다른 사람에게 해를 끼칠 위험이 있는지를 평가하기 위하여 지정정신의료기관의 평가를 받도록 명령할 수 있습니다.

년       월       일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

환자, 보호의무자, 외래치료 지원 청구 정신의료기관의 장, 정신건강복지센터의 장 및 외래치료 지원 수행 정신의료기관의 장  귀하

* 환자 또는 보호의무자는 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제60조 및 같은 법 시행령 제30조제1항에 따라 이 외래치료 지원(연장)결정서를 받은 날부터 14일 이내에 ㆍ시ㆍ도지사ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사에게 재심사를 청구할 수 있습니다.

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

외래치료 지원의 이유 및 치료내용
※해당되는 [ ]에 √표시를 하고, 외래치료 지원의 구체적 이유 및 치료내용을 적습니다. (뒤쪽)
외래치료 지원의 주된 이유	○ 치료를 받지 않을 경우 [ ] 자신의 건강이나 안전을 해할 위험 있음 [ ] 다른 사람의 안전에 대한 위험 있음 [ ] 증상이 급격히 악화될 우려 있음 ○ 그 밖의 이유:
외래치료 지원의 구체적 이유 및 치료내용
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)