■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제29호서식] <신설 2020. 4. 24.>

외래치료 지원 대상자 평가명령서

평가명령

대상자

성명

생년월일

(남, 여)

연락처

주소

1. 귀하는 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제64조에 따른 외래치료 지원 결정을 받은 사람입니다.

2. 귀하에 대한 외래치료 지원 결정을 더 유지할지 여부에 대해 확인하기 위하여 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제64조제5항 및 같은 법 시행규칙 제47조의2제2항에 따라 다음과 같이 지정정신의료기관에서 평가를 받도록 명합니다.

지정

정신의료기관

명칭

담당자

연락처

주소

평가기한

년       월      일까지(이 평가명령서를 받은 날부터 14일 이내)

(담당자와 연락하여 진료가능일자를 확인하시기 바랍니다)

년       월       일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

평가명령대상자 귀하

평가명령은 아래와 같이 진행됩니다.

처 리 절 차

평가명령

□

진료

□

외래치료 지원 대상자 진단평가

□

외래치료 지원유지여부 결정

□

향후조치 수립

특별자치시ㆍ

특별자치도ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

환자

지정정신의료기관

특별자치시ㆍ

특별자치도ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)