■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제30호서식] <신설 2020. 4. 24.>

외래치료 지원 대상자 평가서

※해당되는 [ ]에 √표시를 하고, 근거는 구체적으로 적습니다.

환자

성명

생년월일

(남, 여)

[ ]급여 1종  [ ]보험

[ ]급여 2종  [ ]기타

주소

직업

기존 진단(ICD-10)

최초 발병일

년     월     일

최근 퇴원일

년     월     일

입원 총 횟수(다른 기관에 입원한 횟수를 포함합니다)

회

진단명(ICD-10)
증상 (두 개 이상 체크 가능)	[ ] 환각, 망상 [ ] 흥분, 혼미 [ ] 의식장애 [ ] 우울 [ ] 조증상태 [ ] 인격의 병적 상태 [ ] 행동조절장애 [ ] 그 밖의 증상( )
자신의 건강ㆍ안전에 대한 위험 여부 및 근거	자해 위험 여부([ ] 있음 [ ] 없음) 자해 위험 정도([ ] 아주 높음 [ ] 높음 [ ] 낮음) 근거:
다른 사람에게 해를 끼칠 위험 여부 및 근거	타해 위험 여부([ ] 있음 [ ] 없음) 타해 위험 정도([ ] 아주 높음 [ ] 높음 [ ] 낮음) 근거:
최종 소견	[ ] 외래치료 지원 유지: 진단일부터 향후 필요한 외래치료 지원 예상기간 [ ] 1개월 [ ] 3개월 [ ] 6개월 [ ] 1년 [ ] 외래치료 지원 불필요: [ ] 자발적 외래치료 권고 [ ] 회복되어 추후 치료 필요 없음 [ ] 치료 유지를 위한 입원 권고

외래치료 지원 대상자 진단평가

「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제64조제5항 및 같은 법 시행규칙 제47조의2제3항에 따라 외래치료 지원 대상자에 대한 평가 결과를 위와 같이 제출합니다.

년        월        일

면허번호

소속기관명

소속정신의료기관

유형

[ ] 국립   [ ] 공립   [ ] 민간

정신건강

의학과전문의

(서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)