■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제31호서식] <신설 2020. 4. 24.>

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특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

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직위(직책)

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호송의뢰 담당자

호송대상자

성명

생년월일

(남, 여)

연락처

주소

현재 소재지(병원 등의 기관일 경우 그 장소를 적습니다)

증상 및 행동의 개요

보호

의무자

(보호자)

성명

호송대상자와의 관계

연락처

주소

지정정신의료기관

명칭

담당자

연락처

주소

「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제64조제6항, 같은 법 시행규칙 제47조의2제4항에 따라 위와 같이 대상자의 평가를 위한 호송을 의뢰합니다.

년       월       일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

119구급대 귀하

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처 리 절 차

호송의뢰서 작성 및 송부

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접 수

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호송

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호송확인서 작성 및 송부

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통보

특별자치시ㆍ

특별자치도ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

119구급대

119구급대

119구급대

특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)