[별지 제5호서식]

○○선거관리위원회

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선결

지시

접수

일자시간

.    .

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결재

·

공람

번호

처리과

담당자

제목   공직선거당선인의 병역사항 통보

공직선거후보자의병역사항신고및공개에관한규칙 제6조의 규정에 의하여    년    월    일 실시한 ○○선거에서 다음과 같이 당선인으로 결정된 자의 병역사항을 덧붙임과 같이 통보합니다.

다음

선거명 및 선거구명	소속정당명	성명	취득(예정)신분	비고

덧붙임 : 공직선거후보자병역사항신고서 원본 ○부

○○선거관리위원회위원장  [인]

받는 곳 : 병무청장, (소속기관의 장)

주 : 소속기관의 장에게는 공직선거후보자병역사항신고서 사본을 덧붙인다.