[별지 제4호서식]
주민등록 전출자 명부 행정기관: 출력일자: 출력범위: 페 이 지:
일련번호 접수번호	전입일 전출일	세대주성명 생 년 월 일 세대전부/일부	전출자 성명 (가족/동거) (남자/여자)	주 소	전출지 (전출지 기관명)
364㎜ × 257㎜[보존용지(1종) 70g/㎡]