[별지 제12호서식]

행 정 기 관 명

수신자                   (                        )

(경유)

제목  주민등록사항 통보

「주민등록법」 제14조 및 제15조와 같은 법 시행령 제21조 및 제22조제1항에 따라 다음과 같이 주민등록사항을 통보합니다.

1. 기본사항

◦ 등록기준지:

◦ 현 주 소:

세대주 성명 및 관계:            의

세대주 주민등록번호:             -

2. 통보내역

◦ 신고일자 및 사유:       년    월    일 (                  )

◦ 통보내용

성 명	통 보 내 용

※ 통보내용란에는 1) 주민등록번호 정정, 2) 신규등록, 3) 성명 정정에 따른 해당내용을 기재함.

붙임:  신고사유별 통보내용 1부.  끝.

발   신   명   의  □

기안자(직위/직급)   서명           검토자(직위/직급)   서명           결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)   서명

시행   처리과명-일련번호 (시행일자)       접수   처리과명-일련번호 (접수일자)

우           주소                                                      /  홈페이지 주소

전화  (  )            전송 (  )              /  공무원의 공식 전자우편주소     / 공개구분

210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

<신고사유별 통보내용>

1) 주민등록번호 정정

성 명	정정 전 주민등록번호	정정 후 주민등록번호

2) 신규등록

성 명	주민등록번호	세대주와의 관계

3) 성명 정정

정정 전 성명	정정 후 성명	주민등록번호