■ 주민등록법 시행령 [별지 제19호서식] <개정 2022. 7. 11.>
사 실 조 사 서
등록기준지
주소		세대주		전화번호
조사 대상자	성명		주민등록번호	-
전입일자		세대주와의 관계
조사 개요	조사이유		조사일시
조사결과
조사 내용	현장방문	□ 확인 □ 미확인	※ 수도·전기·가스 사용여부, 우편수령 여부, 취사·가재도구 존재 여부 등 생계·숙식 여부를 확인
대상자진술	□ 확인 □ 미확인	※ 대상자 부재 시, 주민등록전산시스템상 대상자의 휴대전화가 등록된 경우 통화 여부·일시·조사내용 등 확인
참고인진술	□ 확인 □ 미확인	※ 이·통장, 주변 주민 등 면담 및 진술여부·일시·조사내용 등 확인
실거주자의 주민등록표 대조·확인	※ 실거주자와 세대별 주민등록표 등재 인원을 대조·확인한 결과를 정확히 적으며, 용지가 부족하면 별지에 적어 첨부합니다.
성명	생년월일 (남/여)	실제 거주 여부	세대별 주민등록표상 등재
		[ ]거주	[ ]불거주	[ ]등재	[ ]미등재
		[ ]거주	[ ]불거주	[ ]등재	[ ]미등재
		[ ]거주	[ ]불거주	[ ]등재	[ ]미등재
		[ ]거주	[ ]불거주	[ ]등재	[ ]미등재
		[ ]거주	[ ]불거주	[ ]등재	[ ]미등재
※ 실거주자와 세대별 주민등록표 등재 인원이 불일치하는 경우에는 그 사유를 조사하여 적고, 용지가 부족하면 별지에 적어 첨부합니다.
종합의견	※ 조사방법 및 전입 이후 거주상태 등을 육하원칙에 따라 자세히 적되, 대상자 및 참고인의 진술을 확보한 경우에는 그 내용 및 진술인의 인적사항(성명, 주민등록번호 등)을 적습니다. (용지가 부족하면 별지에 작성하여 첨부합니다)
확인	신고의무자	(서명 또는 인)	이 (통) 장	(서명 또는 인)
조사자	소속		직급		직위		성명	(서명 또는 인)
「주민등록법」 제20조제1항·제20조의2제1항 본문 및 같은 법 시행령 제27조제1항에 따라 위의 사실을 확인합니다.
년 월 일
읍·면·동장 귀하
유의사항
1. 사실조사서에는 신고의무자(세대주, 세대를 관리하는 자 등)의 확인이 있어야 합니다. 다만, 신고의무자의 확인을 받을 수 없으면 이장이나 관계공무원의 확인으로 갈음할 수 있습니다. 2. 사실조사 시 관계 공무원은 「주민등록법」 제20조제8항에 따라 공무원증, 사실조사원 증명서 등 그 권한을 나타내는 증표를 지니고 이를 관계인에게 내보여야 합니다. 3. 정당한 사유 없이 사실조사를 거부 또는 기피하는 경우에는 「주민등록법」 제40조제2항에 따라 50만원 이하의 과태료를 부과합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]