[별지 제41호서식]

행 정 기 관 명

수신자                  (                        )

(경유)

제목  주민등록증 진위확인시스템 이용신청

「주민등록법」 제35조제2호와 같은 법 시행령 제58조에 따라 다음과 같이 주민등록증 진위확인시스템을 신청합니다.

1. 신청기관:

2. 주민등록증 진위확인시스템 이용 및 활용목적:

3. 주민등록증 진위확인 시스템 이용의 적합성:

가. 설치장소의 적정성

나. 주민등록증 진위확인시스템 운영자 지정 등 관리책임자 지정

4. 주민등록증 진위확인시스템 안전관리대책:

붙임 1. 진위확인시스템 이용의 적합성 1부.

2. 주민등록증 진위확인시스템 안전관리대책 1부.  끝.

발   신   명   의  [인]

기안자(직위/직급)   서명           검토자(직위/직급)  서명           결재권자(직위/직급)    서명

협조자(직위/직급)   서명

시행   처리과명-일련번호 (시행일자)       접수   처리과명-일련번호 (접수일자)

우           주소                                                      /  홈페이지 주소

전화  (  )            전송 (  )              /  공무원의 공식 전자우편주소     / 공개구분

210㎜ × 297㎜[일반용지(2급) 60g/㎡]