■ 어선안전조업 및 어선원의 안전ㆍ보건 증진 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식] <신설 2025. 1. 3.>
어선원재해조사표
어선 정보	어선명							어선소유자 (사업자등록번호)
	어선(선박)번호							선종 (총톤수)				[ ]연근해어선 [ ]원양어선 [ ]그 밖의 선종( G/T)
	사업장 소재지			(전화번호: )
※ 아래 항목은 재해자별로 각각 작성하되, 같은 재해로 재해자가 여러 명이 발생한 경우에는 별지에 추가로 적습니다.
어선원 재해 정보	성명						주민등록번호 (외국인등록번호 또는 여권번호)							성별	[ ]남 [ ]여
	국적			[ ]내국인 [ ]외국인 [국적: ][체류자격: ]										직책
	재해구분			[ ]사망 [ ]부상 [ ]질병 [ ]그 밖의 재해( )
	사고부위 (질병부위)										휴업 예상 일수			[ ]일
어선원 재해발생 개요 및 원인	발생 일시 (대한민국표준시)			[ ]년 [ ]월 [ ]일 [ ]요일 [ ]시 [ ]분
	발생 장소
	발생 원인 및 과정
	조치사항
어선원 재해 재발방지 계획	[별지로 작성 가능]
작성자 성명
작성자 전화번호									작성일	년 월 일
어선소유자														(서명 또는 인)
어선원대표(어선원재해자)														(서명 또는 인)
지방해양수산청장 귀하
첨부서류		어선원대표의 이견서(위 기재 내용에 관하여 어선원대표의 이견이 있는 경우만 해당합니다)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]