[별지 제2-1호서식] <개정 2018. 3. 9.>

본인승낙서

성 명	한 글		주민등록 번 호		직업
	한 자
주 소				전화번호
학 력				전자우편 주 소
경 력

위 본인은 ○○선거관리위원회 위원으로 위촉됨을 승낙합니다.

년      월     일

승낙자  ○ ○ ○  (인)

○ ○ ○ ○ 선거관리위원회 귀중

주：학력 및 경력은 주요사항 2, 3개 정도를 기재함.