[별지 제2-3호서식] <개정 2018. 3. 9.>

본인승낙 및 비당원확인서

성 명	한 글		주민등록 번 호		직업
	한 자
주 소				전화번호
등록기준지				전자우편 주 소
학 력
경 력

위 본인은    년   월   일 실시하는 ○○선거에 있어 ○○구(시ㆍ군)선거관리위원회의 개표사무를 보조하기 위한 보조위원으로 위촉됨을 승낙하며, 아울러 어느 정당의 당원도 아님을 확인합니다.

년      월     일

승낙자  ○ ○ ○  (인)

○ ○ ○ ○ 선거관리위원회 귀중

비고：등록기준지는 「선거관리위원회법 시행규칙」 제 5 조의2제1항에 따른 국회의원선거권 유무를 확인하는데 사용하려는 것임.

주：학력 및 경력은 주요사항 2, 3개 정도를 기재함.