■ 주민등록법 시행규칙 [별지 제1호의3서식] <개정 2024. 12. 20.>

대리인

[  ] 선임

[  ] 변경

[  ] 해임

통지서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 "√"표시를 하시기 바라며, 색상이 어두운 칸은 변경신청인·대리인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일시

처리기간

변경

신청인

성명

주민등록번호

주소

전화번호

본인서명 또는 인감날인

(서명 또는 인)

대리인

(선임ㆍ
변경ㆍ
해임)

예정자

성명

(서명 또는 인)

생년월일

(선임ㆍ변경ㆍ해임)일

주소

전화번호

※ 휴대전화 문자메시지(SMS) 수신 동의 여부: [  ]동의함, [  ]동의안함

변경신청인과의 관계

[  ]법정대리인     [  ]배우자     [  ]직계 존속ㆍ비속     [  ]형제자매

[  ]다른 법률의 규정에 따라 주민등록번호의 변경신청 또는 이의신청을 대리할 수 있는 자

「주민등록법 시행령」 제12조의4제2항에 따라 위와 같이 통지합니다.

년       월       일

시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 읍ㆍ면ㆍ동ㆍ출장소장 귀하

첨부서류

1. 변경신청인의 주민등록증(모바일 주민등록증을 포함합니다)ㆍ여권ㆍ운전면허증이나 행정안전부장관이 정하는 신분증명서[국가ㆍ지방자치단체 또는 공공기관에서 발급한 증명서(사진이 부착된 것)](확인 후 돌려드립니다). 다만, 우편 접수 시 신분증명서의 앞ㆍ뒷면 사본 제출

2. 대리인이 변경신청인의 배우자, 직계존속ㆍ비속 또는 형제자매인 경우 해당 사실을 입증할 수 있는 가족관계증명서 등의 자료

3. 다른 법률의 규정에 따라 주민등록번호의 변경신청 또는 이의신청을 대리할 수 있는 경우 그 자격 등을 증명할 수 있는 자료

4. 변경신청인의 본인서명사실확인서 또는 인감증명서(미성년자인 경우는 제외)

수수료

없음

처리절차

통지서 작성	□	접수	□	통보	□	접수
변경신청인		시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 읍ㆍ면ㆍ동ㆍ출장소장		시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 읍ㆍ면ㆍ동ㆍ출장소장		주민등록번호변경위원회